| 患者さまの |
| お名前 |
※ |
※は必須入力 |
| フリガナ |
※
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| 性別 |
男性
女性
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省略可能ですが、同姓同名の方がいらっしゃることもありますので、
出来る限り詳しくお書きください。
※病棟・病室は不明の場合、入力されなくても結構です。
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| 病棟・病室 |
号室
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| メッセージの |
| 本文 |
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| 用紙 |
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| 来季の用紙 |
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来季（春）のお見舞いカードは左記２点からお選び頂けます。
※春のポストカードは３月１日（木）に切り替わります。
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| 宛名の敬称 |
省略された時は「様」になります。
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| あなたの |
| お名前 |
※ |
※は必須入力 |
| ご住所 |
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| 患者さまとの間柄 |
※ |
| 電子メールアドレス |
※※（確認用） |
※すでに退院された場合などの、連絡に使用いたしますので、必ずご入力ください。 |
