緩和ケア合宿（セミナー）のお申し込み

お名前必須
メールアドレス必須	※携帯やスマートフォンのメールアドレスを入力する場合は、shinseikai.or.jpからのメールを受信できるように事前に設定変更をお願いします。
電話番号必須	※当院から連絡がとれる番号（携帯電話など）を入力してください。
種別必須	学生研修医
生年月日必須	年月日 ※セミナー実施中の保険加入のため、記入お願いしております。
学年必須	年 ※研修医は経験年数
所属機関必須	大学専門学校病院
所属機関名必須
志望理由
宿泊希望必須	希望無し 8/23（水）のみ希望 8/24（木）のみ希望 8/23（水）、24（木）ともに希望
この合宿（セミナー）を何で知りましたか？必須	当院ホームページ日経メディカルCadetto DOCTORASE チラシやポスターその他
ご意見・ご要望

入力頂いた個人情報は当院の「個人情報保護方針」に則り、適切に取扱いいたします。