診療科のご案内

アイセンター(眼科)

糖尿病眼検診のご予約

患者さん用

糖尿病と診断され、医療機関に通院されている方が対象です。
下記のフォームから糖尿病眼検診の予約申し込みができます。
ご希望の方は、必要事項をご記入の上、「送信」してください。
折り返し、担当者から5日以内に返信いたします。
検診日時は、担当者から折り返しご連絡をして決定していきますので、あらかじめご了承ください。
お急ぎの場合はアイセンターにご相談ください。
TEL:0766-52-6979(アイセンター直通)

※1週間以降の予約が目安になりますので、急に見えにくくなったとか、痛みがあるなどの症状があれば、予約にかかわらずできるだけはやくアイセンターを受診してください。
※定期的に通院されている患者さんの予約をお取りするものではありません。

必須がついている項目は必ずご記入下さい。

診察券番号
当院の診察券をお持ちの方はご記入ください
氏名必須
ふりがな必須
生年月日必須
例)1900年1月1日
性別必須 男性  女性
住所必須
郵便番号
市区町村・番地
電話番号必須
Eメールアドレス必須
確認のためもう一度ご入力ください。

メールアドレスが一致しません。
予約希望日必須 記入例:平成26年12月1日(月) 14時から

まだ日時を決めておられない場合でも、担当者から折り返しご連絡をして決定していきますので、「火曜日午後」「5月後半の木曜日午前」といった書き方でも結構です。

※検診の曜日と時間は以下を参考にしてください。

※1週間以降の予約が目安になりますので、急に見えにくくなったとか、痛みがあるなどの症状があれば、予約にかかわらずできるだけはやくアイセンターを受診してください。

医療機関用

糖尿病と診断され、医療機関に通院されている方が対象です。
下記のフォームから糖尿病眼検診の予約申し込みができます。
ご希望の方は、必要事項をご記入の上、「送信」してください。
折り返し、担当者から5日以内に返信いたします。
検診日時は、担当者から折り返しご連絡をして決定していきますので、あらかじめご了承ください。
お急ぎの場合はアイセンターにご相談ください。
TEL:0766-52-6979(アイセンター直通)

必須がついている項目は必ずご記入下さい。

貴医療機関名必須
担当者氏名必須
担当者Eメール
アドレス必須

確認のためもう一度ご入力ください。

メールアドレスが一致しません。
担当者電話番号必須
患者名必須
ふりがな必須
生年月日必須
例)1900年1月1日
性別必須 男性  女性
予約希望日必須 記入例:平成26年12月1日(月) 14時から

まだ日時を決めておられない場合でも、担当者から折り返しご連絡をして決定していきますので、「火曜日午後」「5月後半の木曜日午前」といった書き方でも結構です。

※検診の曜日と時間は以下を参考にしてください。

アイセンター(眼科)へのお問い合わせ
電話:アイセンター直通 0766-52-6979 受付時間:(月)~(金)9時~17時
FAX:アイセンター直通 0766-52-6059

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