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大正
昭和
平成
令和
年
月
日
性別
女
男
裸眼視力
左目
0.1以下
0.1～0.3くらい
0.3～0.5くらい
0.5～0.7くらい
0.7～0.9くらい
1.0～1.2くらい
1.2以上
右目
0.1以下
0.1～0.3くらい
0.3～0.5くらい
0.5～0.7くらい
0.7～0.9くらい
1.0～1.2くらい
1.2以上
矯正視力
（めがね、コンタクト等）
左目
0.1以下
0.1～0.3くらい
0.3～0.5くらい
0.5～0.7くらい
0.7～0.9くらい
1.0～1.2くらい
1.2以上
右目
0.1以下
0.1～0.3くらい
0.3～0.5くらい
0.5～0.7くらい
0.7～0.9くらい
1.0～1.2くらい
1.2以上
矯正方法
（必須）
メガネのみ使用
コンタクトレンズのみ使用
メガネとコンタクトレンズ併用
どちらも使用せず
矯正方法を選択してください
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