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電話番号必須
折り返す場合の時間など、ご要望があればご記入ください。
FAX番号
E-mail必須
希望日時 下記にご希望日時をご記入ください。
記入例：
第1希望　平成26年12月1日(月)　14時から
第2希望　平成26年12月9日(火)　15時から
第1希望必須
第2希望

※第1希望と第2希望の日時をご記入ください。
また、日時に関するご要望があれば併せてご記入ください。
取材・講演会
の趣旨必須
備考 ※以下について、ご記入ください。

取材の場合
・取材に要する時間
・取材スタッフ人数
・媒体（TV、ラジオ、新聞など）
・番組名や紙面名など

講演会の場合
・会場名
・参加対象者
・参加予定人数
・講演料

※記入いただいた内容は取材・講演会のご連絡以外には一切使用いたしません。

「講演会依頼」はイベントなどの招聘医療講演会（企業・団体・学校が主催（企画運営）を行う。講演料及び交通費等は実費を申し受け。）であることを理解し、申し込みます。

住民（自治会や町内会などの組織）や企業・団体からの要請に基づき、皆さまの病気の予防や健康づくりのお手伝いを行うことを目的とした富山県内対象の「出張講座」は専用ページからお申込みいただけます。

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