お問い合わせ・ご相談・ご予約

外来予約フォーム

患者さん用

下記フォームから内科・消化器センター・耳鼻咽喉科の外来診察の予約申し込みができます。
ご希望の方は、下記フォームに必要事項をご記入の上「送信ボタン」を押してください。
折り返し、担当者から5日以内に返信いたします。

以下の注意事項をお読みいただいた上で、お申し込みください。

※1週間以降の予約が目安になりますので、緊急を要する症状の場合はご遠慮ください。
※定期的に通院されている患者さんの予約をお取りするものではありません。

【内科・消化器センターのご予約について】

初めて受診する、または数ヶ月ぶりに受診する方が対象です。

【耳鼻咽喉科のご予約について】

ご予約は当院の五感ドック(※)を受診され、異常があることが認められた方が対象です。

※五感ドックについて詳しくはこちらをご覧ください

必須がついている項目は必ずご記入ください。

診察券番号
当院の診察券をお持ちの方はご記入ください
氏名必須
ふりがな必須
生年月日必須
例)1900年1月1日
性別必須 男性  女性
住所必須
郵便番号
市区町村・番地
電話番号必須
Eメールアドレス必須
確認のためもう一度ご入力ください。

メールアドレスが一致しません。
受診を希望される
診療科必須

※現在は内科・消化器センター・耳鼻咽喉科のみ受け付けています。
※内科・消化器センターのご予約は初めて受診する、または数ヶ月ぶりに受診する方が対象です。
※耳鼻咽喉科のご予約は当院の五感ドックを受診され、異常があることが認められた方が対象です。
受診を希望される
内容必須
予約希望日必須 記入例:平成26年12月1日(月) 14時から

※1週間以降の予約が目安になります。

医療機関用

下記フォームから内科・消化器センターの外来診察の予約申し込みができます。
患者さんの紹介を希望される医療機関の方は、下記フォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
折り返し、担当者から5日以内に返信いたします。

必須がついている項目は必ずご記入ください。

貴医療機関名必須
担当者氏名必須
担当者Eメール
アドレス必須

確認のためもう一度ご入力ください。

メールアドレスが一致しません。
担当者電話番号必須
患者名必須
ふりがな必須
生年月日必須
例)1900年1月1日
性別必須 男性  女性
受診を希望される
診療科必須

※現在は内科・消化器センター・耳鼻咽喉科のみ受け付けています。
受診を希望される
内容必須
予約希望日必須 記入例:平成26年12月1日(月) 14時から

※1週間以降の予約が目安になります。

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